How Doctors Think《How Doctors Think》

September 08 2008

How Doctors Think?

作者Jerome Groupman是哈佛医学院的教授，血液学专家。这本书主要是讲医生在工作中常犯的各种认知、判断的错误，及产生这些错误的心理原因及思维过程。书中的主要章节针对几种不同性质的医生来讨论其认知误差：primary care医生（中文为何？）、急诊室医生、儿科医生、外科医生、radiologists（解读各种医学成像放射科医生）、和oncologists—竟日与死亡打交道的肿瘤科医生。

所提及的最常犯的认知错误包括：diagnosis momentum（同事们或专家做出了某个诊断，便倾向于附和，跟着一起往那条路上想） confirmation bias（当数据只是模棱两可时，便把它解读成支持自己最初的判断；只注意从数据中找支持，而忽略讲不通的地方） availability bias（医生自己对什么诊断最熟悉就用那种诊断来解释病因） search satisfaction（找到本来计划想找病因的之后，对其他的问题便视而不见） fear of failure（因为怕效果不好，而不愿尝试新的治疗手段） disregard of uncertainty（忽略了诊断中的不确定性、未知数，从而未考虑到由此引发的复杂后果） attribution error（将症状简单地归结于一个病因而做出诊断，未考虑其他可能的病因），emotional intervention（对病人的喜恶影响了决策的做出，比如：不忍让喜欢的病人经受痛苦的治疗），及legal or commercial bias（因为制药公司的影响、或为了避免法律诉讼而做出诊断）。

书中举了诸多的因医生的认知错误而误诊的例子，让人对今日所谓发达之医学没有信心。这都还不是锯错了腿或手术刀缝肚子里忘了拿出来之类的错误，而是诸如被十几个医生误诊十几年的这种错误。作者自己就有如此经历。他因手腕的长期肿痛而去求医，先后见了四个医生。他自己是哈佛医学院教授、有名的血液科医生，自然不是随便找个阿猫阿狗，找的都是美国最有名的骨外科医生，结果四个人的诊断大相径庭，而每个人却都还信心十足，恨不得马上就动刀子，有要横着切、有要竖着剁、还有要从他屁股上取骨头移植栽培的。还好作者两口子都是医生，没轻易被唬住，总觉得这些诊断里有些讲不通的地方，直到最后才在一个年轻医生那儿得到了个令人信服的诊断。

总之，看似高度发达的西方现代医学，其实当中仍有巨大的不确定性，巨大的人的因素。比如说看似十分直接明了、且最能体现高科技在医学中之运用的医学成像领域，一个最基本的X光的胸透看肺部是不是有肿瘤，都会有很大的误差。2006年美国FDA做了个实验，让15个放射科医生看240个胸透X光片，其中80个有癌，160个没有，每个医生看了三遍，其中第三遍还是有计算机辅助的。结果15个人中没有任何两个人做出的判断是完全一致的，80个有癌的片子中只有25%的被15个医生全都发现，而且只有四个医生找到了较难发现的癌变；没有一个医生发现了全部的80例癌变。而以上这些还是在相对轻松的工作环境中做出的。现在美国的放射科医生在日常工作中经常是超工作量地处理大量的X光、MRI、CT等各种成像结果。不仅每个图像上花的时间少，而且针对一个图像还不像这个实验中这样，知道的明明白白是要找肺部的癌变，而是经常要大海捞针一样地找偌大一个胸腔里任何可能出问题的地方，可以想像出错的机率何其之大。

所以说，尽管医学技术高度发达，但归根结底，最终的诊断还是要靠作医生的人，在面临着各种不确定性的情况下来做出。不光是做出诊断所需的信息几乎永远是不充足、不确定的，做出诊断的人还会难以避免地有各种各样的认知错误。或者说一个正确的诊断的做出，面临着以下几个层次的缺陷：

一是人类医学知识的缺陷：对很多病症是什么东西、为何出现、如何治疗目前仍然是束手无策；

二是具体的医生在掌握医学知识上的缺陷：没有一个人能掌握且运用人类的所有医学知识；

三是在运用所掌握的医学知识时面临的信息的缺陷：即便是现在最发达的成像手段和检验方法经常还是无法准确及充分地给医生提供做出诊断所需要的信息、数据；

四是医生认知能力的缺陷，即前面所列举的诸种；

五是治疗手段的缺陷：西医中的治疗手段，尤其是所用的药都有明显的毒副作用，而手术的修复、替代也往往不如人与生俱来的零件好用，更勿论很多病仍无法诊治。这一点也可包括在第一条当中。

六是人之个体的特殊性：Everyone’s biology is different. 生命的机理、病变的过程、对药物及治疗手段的反应，都可能因人而异。这其实也可算在第一条内，即人类的医学知识只能是些规律性、普遍性的东西，而无法精确到对每个个体的了解。一个对99%的人适用的诊断或治疗手段，却可能在其余1%的人身上造成恶劣的后果。

西方现代医学的确很发达，运用了巨多的现代科学技术，但即便如此，科学技术的运用和医学本身的科学性，都还有局限性。相比于中医，西方医学中有以下几个领域运用科学技术最明显也最成功：

一是医学成像与检验领域，即各种扫描、透视、照片、化验等获取信息的手段。在这方面，传统中医的望闻问切作为diagnostic tools相比起来实在是原始了（不过它仍有其独到之处，且待后话）。当然，今天的中医也在广泛地运用这些先进的技术，为其诊断的做出提供信息支持。

二是外科手术领域。这自然是中医一直的弱项。忘了在哪本书上看到，说中医忽视解剖的原因是因为汉代的时候曾解剖了死囚的尸体，结果发现里头跟中医的经络理论所描述的全不一样，经络也找不到，于是以后便不复在意解剖人体了，而外科手术自然也不得发展。此说似站不住脚，姑妄听之先。

三是基因研究领域。因为基因科学的发展，而使西医能了解了很多病发生的机理，从而找到病根子。

四是药物领域。西药固然有诸多毒副作用，但起码它已发展到了分子层次，能以分子层次上的化学知识来了解人体的机理、病症的形成，并因此而有针对性地创制药剂。相比之下，中医里十几味药引子成一副药，每一种草药，名字固然雅得很，但少不了总含有成千上万种化学物质，再把十几种掺合到一起，对人体会是如何作用，真是一笔糊涂帐了。当然，话又说回来，中草药亦有其独到之处，也是长时间科学研究的成果，不容忽视。

五是其学科的全面性。现代西医已是精微之至，门门类类无所不包。这固然是中医提倡者经常诟病的所谓“只见树木不见森林”之弊，但西医因此而在每个领域所获知的对人体机能、运作的认识，中医毕竟远远不及。

最后还有一点就是对人体的认识、对病症成因的认识、和诊断的做出。不过在这一点上，中医未必落后，而西医虽发达，却亦有其误区。西医对人体的认识，致力的方向是细。其各种科学的理论与方法之运用，或可以说都是致力于在更细微的层次上了解人体工作的机理与病症发生的原因。于是从组织而到器官，从器官而到细胞，从细胞而到分子。而这一努力却亦有可能是将我们引向一个错误的方向。或许人体这一复杂、相互关联、因人而异、随时而变的系统并不应该、不适合在最微观的层次去理解，而人体运作之机理也无法从一个分子作用于另一个分子这种单一对应的关系中去解释。特别是在人体各个器官、组织、系统互相关联这一点上，西医尽细尽微的认知方法的确会造成头痛医头这样只见树木不见森林的错误。而中医则正因为其在认识论上始终保持对人体作为一个复杂关联的系统的关注，而能发现在微观层次上看不到的人体的机理。

比如书中所提到一个出现免疫缺损症状的婴儿的例子。从细胞层次上，医生们知道是T淋巴细胞的病变，而其最常见的原因、也是现代医学从细微层次上找到的原因有两种：HIV病毒引起的爱滋病和X染色体上的一种基因引起的先天性的SCID (severe combined immunodeficiency disorder，跟没说一样)。医生按照这两种思路去找、耽误了宝贵的时间却一无所获。就在医生要按SCID的思路来做骨髓移植之前，倒是婴儿她母亲，一个只是上网做了研究的外行，提出来可能是严重缺乏营养而引起的免疫缺损，结果，之后的发展验证果然如是。而至于为什么缺乏营养会引发人体出现免疫缺损的反应，现代医学从微观层次上却仍无法解释。倒是中医可以模模糊糊地、在更宏观的、将人体作为一个有机体系的角度上来解释：人因为严重营养不良，已经元气将近了，哪里还有气血去抵抗外来入侵，于是免疫系统崩溃，来什么得什么。这个例子当然不说明中医比西医能干，但多少说明人体的机理未必是在最微观的层次上才能认识得最明了。

社会科学里有不少对positivism认识论的批评，指出这种认知方式对认识复杂的人类行为、社会现象有不可避免的局限性，其所依赖的各种假设，比如说观察者与被观察者之间的不相关性、每个被观察对象的独立性、被观察对象与环境之间的独立性等等，在研究与观察人类行为时大多是难以满足的，而基于此假设所得出的结论也就难免会有谬误。这一批评或许也适用于现代医学的认识论。人体或许也不可由positivism的epistemology而完全、准确地认知。

而这一点便为中医在现代医学中提供了一个施展的空间。具体关于中医的长处、中医为什么也是科学的，此处先不细说。在现代西医如此发达之今日，中医要作为一个平等的科学体系与其竞争是不现实的，也无益处。但我以为，中医可作为整个人类现代医学知识、医学体系中的一个门类。这个现代的医学体系也无需去说是中医还是西医，当然西方所贡献的知识更多一些，但中医作为其中一个门类，也参与了其建构、作出了贡献。中医已无法象现代西医一样，涵盖西医所涉及的各个方面。但现代医学体系中有各种门类，有基于具体器官如眼科，有基于某一种病症的如肿瘤科，有基于某一人群的如儿科，有基于某一治疗手段的如整形外科，有基于某一生理过程的如产科，有基于某种化学物质的如内分泌科，因而也完全可以有一门类是基于某种认识论的——即一种独特的对人体的认识。而且，更重要的是，这种独特的认识论有其他门类所不可及之处，能提供新的医学知识与诊治手段，这也就使得它完全有理由存在，也有生命力。中医就可以是这样一个门类，从而与其他西医所发展出的门类一起，共同构成和丰富人类的医学知识与实践的体系。西医在微观层次上能看到和解决许多中医在整体层次上无法看到和解决的问题，但不是所有的问题都能在微观层次上看到和解决，所以中医在其宏观层次上、利用其整体的方法论、自能有其独到的贡献。